Homöopathie in der Leitlinie zur Rhinosinusitis (Nasennebenhöhlenentzündung)

Leitlinien sind die grundlegenden Dokumente der evidenzbasierten Medizin, die das beste Wissen zur Therapie einer bestimmten Krankheit beinhalten. Umso erstaunlicher und widersinniger, dass die Homöopathie in einer Leitlinie mit positiven Ergebnissen erwähnt wird. Ich habe diesen Aufsatz den federführenden Autoren der fraglichen Leitlinie zugesandt.

Homöopathie als Therapie der Rhinosinusitis

Anlass

Die derzeit gültige S2k-Leitlinie zur Rhinosinusitis (Langfassung vom April 2017) enthält auch einige Angaben zur homöopathischen Therapie dieser Beschwerden [1]. Es wird zwar darauf hingewiesen, dass aus den Arbeiten von Weiser (1994) und Wiesenauer (1989) kein Hinweis auf eine Wirksamkeit abzuleiten ist. Danach werden jedoch ohne weiteren Kommentar (vermeintlich) positive Ergebnisse aus zwei Arbeiten berichtet (Friese (2007) und Grimaldi-Bensouda (2014)). Dies erweckt den Anschein, dass mit einer homöopathischen Behandlung vielleicht doch ein gezielter Therapieeffekt erreicht werden könne und ein probeweiser Einsatz gewisse Erfolgsaussichten hätte.

Da die Homöopathie sehr um eine Anerkennung als Teil der evidenzbasierten wissenschaftlichen Medizin bemüht ist, eine klare Stellungnahme aus dem deutschen Gesundheitswesen zum reinen Placebocharakter der Homöopathie jedoch fehlt, kommt dieser positiv interpretierbaren Erwähnung eine weit über die Leitlinie hinausgehende Bedeutung zu.

Eine etwas nähere Betrachtung der Studien von Friese und Grimaldi-Bensoud zeigt jedoch, dass diese Arbeiten aufgrund ihrer mangelnden Qualität und Aussagekraft ebenfalls ungeeignet sind, daraus positive Schlussfolgerungen zur Wirksamkeit zu ziehen. Dies sollte in der Leitlinie zumindest aus einer Anmerkung erkennbar werden, besser wäre jedoch, diese Arbeiten in einer neuen Fassung der Leitlinie nicht mehr zu erwähnen.

Friese (2007)

Hinsichtlich der wesentlichen therapeutischen Daten der Studie [2] sei auf den Text der Leitlinie Kap. 11 „Nicht-medikamentöse Therapien“ verwiesen.

Die Studie wartet mit einigen qualitativen Mängeln auf, die die Belastbarkeit erheblich einschränken: Es fehlen sämtliche Angaben zur Randomisierung und den dabei angewandten Vorgehensweisen, ebenso zur Verblindung. Eine Übersicht der Ausgangsdaten in den Vergleichsgruppen wird genauso wenig angegeben wie ein CONSORT-Flussdiagramm zu Teilnehmerzahlen und den aufgetretenen Drop-outs. Die Arbeit wurde folglich im Review von Mathie (2017) als “high risk of bias“, das heißt von schlechter Qualität, eingestuft [3].

Dass bei der Arbeit nicht nur das Risiko eines Bias vorliegt, sondern die Ergebnisse tatsächlich die Realität nicht zutreffend abbilden, zeigt ein Blick auf die Krankheitsverläufe der Homöopathie- und der Kontrollgruppen (siehe Grafik aus [2]). In der Homöopathiegruppe ergab sich ein Verlauf, wie er nach den Angaben dieser Leitline als Spontanverlauf zu erwarten ist: Ausgehend von einem Gesamtscore von 12 Punkten werden nach sieben Tagen 6 Punkte erreicht (50%), nach vierzehn Tagen knapp drei Punkte (25 %), um schließlich nach drei Wochen praktisch ausgeheilt zu sein. Demgegenüber zeigt der Verlauf in der Kontrollgruppe keine nennenswerten Fortschritte: ausgehend vom gleichen Summenscore werden nach sieben Tagen elf Punkte erreicht (> 90%), und auch nach drei Wochen zeigte sich noch keine wesentliche Verbesserung.

Die Ursache für den vermeintlichen Vorteil der Homöopathie entpuppt sich somit weniger als therapeutische Wirkung des Homöopathikums denn als ein atypisch schlechter Verlauf in der Kontrollgruppe. Als Ursache hierfür kommt die im Text der Studie angesprochene hohe Ausfallrate in der Kontrollgruppe infrage, für die genauere Angaben jedoch fehlen. Von 54 Patienten (von ursprünglich 72) wird erwähnt, dass sie bereits nach sieben Tagen „wegen Erfolglosigkeit“ die Therapie abgebrochen hätten, es bleibt aber unklar, wie viele Patientendaten bereits an Tag sieben fehlen. Durch die im Text angedeutete Asymmetrie in den Ausfallraten und das angewandte Verfahren, den letzten beobachteten Wert bei Therapieabbrechern fortzuschreiben, ist der merkwürdige Heilungsverlauf der Kontrollgruppe – und damit der vermeintliche Therapieerfolg der Homöopathie – vollumfänglich erklärbar. Dieses Verfahren des Fortschreibens der letzten Beobachtung ist durchaus üblich, setzt aber voraus, dass die Zahl der Drop-outs gering und vor allen Dingen in beiden Gruppen etwa gleich groß ist. Hier jedoch ergibt dies als statistischen Artefakt einen atypisch schlechten Verlauf der Spontanentwicklung in der Kontrollgruppe.

Grimaldi-Bensouda (2014)

Die Verlaufsstudie von Grimaldi-Bensouda kommt, wie richtig berichtet wird, zu dem Ergebnis, dass die Patienten, die einen homöopathisch arbeitenden Therapeuten aufsuchten, weniger mit Antibiotika behandelt wurden als die Patienten, die einen konventionellen Arzt aufsuchten [3]. Es erstaunt, dass dies ein per Forschungsarbeit zu ermittelnder Unterschied sein soll. Schließlich ist es gerade das Merkmal homöopathisch arbeitender Ärzte, dass sie weniger konventionelle Medikamente verordnen und stattdessen Homöopathika verabreichen. In dieser Arbeit wird folglich das Kern-Merkmal zur Gruppenunterscheidung als Ergebnis präsentiert. Dieser Zirkelschluss erlaubt sicher keine Rückschlüsse darauf, ob ein Einsatz von Homöopathika einen Erfolg zeitigen könnte.

Zum Vergleich: Andere Reviews

Für Beschwerden infolge von Infektionen der Atemwege findet sich bei Mathie (2017) [4] eine Meta-Analyse als Untergruppe des Reviews zur generell nicht-individualisierten Homöopathie. Aus den vier ausgewerteten Arbeiten – die Arbeit von Friese (2007) wurde nicht eingeschlossen – konnte kein überzeugender Hinweis auf eine Wirksamkeit der Homöopathie über Placebo hinaus ermittelt werden.

Die bereits 2015 veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit zur Homöopathie des australischen Gesundheitsministerium [5] erbrachte ebenfalls keinen solchen Nachweis.

Schlussfolgerung:

Die beiden Studien von Friese und Grimaldi-Bensouda werden derzeit in der S2k-Leitlinie zur Rhinusinusitis ohne eine kritische Anmerkung zur mangelnden Validität zitiert. Es wird lediglich dargestellt, die Wirksamkeit unter Anderem der Homöopathie könne nicht abschließend beurteilt werden. Man fragt sich, was wird denn eigentlich angesichts der völlig unplausiblen Wirkmechanismen und der fehlenden Nachweise einer Wirksamkeit noch benötigt, um feststellen zu können, dass es sich bei Homöopathika ausschließlich um Placebos handelt?

Diese Darstellung, in der eine mögliche Wirksamkeit nicht ausgeschlossen wird, scheint durchaus geeignet, Ärzte dazu zu bringen, ihren Patienten homöopathische Präparate zu empfehlen oder zu verordnen. In welchem Ausmaß dies dazu führt, dass Ärzte generell die Option einer homöopathischen Therapie als Behandlungsmöglichkeit in Erwägung ziehen, muss hier offen bleiben.

Allerdings sollte auch die Außenwirkung nicht außer Acht gelassen werden. Jede Erwähnung denkbarer positiver Ergebnisse der Homöopathie in einer Leitlinie, also in einem auf einem breiten Konsens in der evidenzbasierten Medizin aufbauenden Dokument, gilt in Kreisen der Homöopathie als ein Beleg dafür, dass diese Lehre doch eine vorteilhafte Alternative sei, und dies wird seitens der Vertreter in diesem Sinne auch stark vermarktet:

„Vereinzelt wird auch die Homöopathie in Leitlinien erwähnt, wie in der S2k-Leitlinie Rhinosinusitis, die bei chronischer Rhinosinusitis zwei Studien aufführt, bei denen nachweislich eine Besserung der Symptome nach Gabe von Komplexmitteln aufgetreten war.“ (Link

„Aber erst durch die konsequente Ausweitung und Fortführung der begonnenen Arbeit wird eine Rückentwicklung (und Rückabwicklung) im Feld der Leitlinienarbeit unmöglich gemacht und damit die Anerkennung von Naturheilkunde und Komplementärmedizin im Fächerkanon der Medizin weiter gestärkt.“ (Link)

„In den Seminaren [zur Naturheilkunde und Homöopathie] sollen insbesondere neueste wissenschaftliche Erkenntnisse, wie sie beispielsweise durch Wirksamkeitsstudien und Leitlinien der Fachgesellschaften belegt sind, berücksichtigt werden.“ (Link)

„Dass die Homöopathie aber überhaupt in die Fibromyalgie-Leitlinie aufgenommen wird, zeigt, dass sie ihren Platz in der medizinischen Versorgung dieser konventionell nur schwer zu behandelnden Erkrankung besitzt. Die pauschale Aussage von Kritikern, Homöopathie sei mit wissenschaftlicher Medizin unvereinbar, ist damit widerlegt, wird dessen ungeachtet aber immer wieder ins Feld geführt. “ (Link)

Da es bei der deutschen Ärzteschaft und bei den Akteuren im deutschen Gesundheitssystem im Gegensatz zu vielen anderen Ländern kein eindeutiges Positionspapier zur Homöopathie gibt, kommt den Leitlinien die Rolle „offizieller“ Dokumente zu. Dies kann sicher nicht im Sinne der Verbreitung der evidenzbasierten Medizin sein.

Quellen:

[1] Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin und Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. (Hrsg.): S2k-Leitlinie Rhinosinusitis 017/049 (HNO) und 053-12 (DEGAM); Finale Version 07.04.2017

[2] Friese KH, Zabalotnyi DI: “Homöopathie bei akuter Rhinosinusitis“, HNO(2007);55(4):271-277

[3] Grimaldi-Bensouda L, Bégaud B, Rossignol M et al.: Management of Upper Respiratory Tract Infections by Different Medical Practices, Including Homeopathy, and Consumption of Antibiotics in Primary Care: The EPI3 Cohort Study in France 2007-2008; PLoS One 9(3) e89990. doi:10.1371/journal.pone.0089990

[4] Mathie RT, Ramparsad N, Legg LA et al.: “Randomised, double-blind, placebo-controlled trials of non-individualised homeopathic treatment: Systematic review and meta-analysis“, Systematic Reviews 2017;6:663

[5] National Health and Medical Research Council. 2015. “NHMRC Information Paper: Evidence on the effectiveness of homeopathy for treating health conditions “, Canberra: NHMRC;2015

Bild 1:
Quelle: Wikimedia, Urheber: Blausen.com staff (2014). „Medical gallery of Blausen Medical 2014„. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010
(Ausschnitt)

Bild 2:
Abb. 2 aus [2]

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8 Kommentare zu Homöopathie in der Leitlinie zur Rhinosinusitis (Nasennebenhöhlenentzündung)

  1. borstel sagt:

    Es könnte dies ganz interessant werden: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/032-055OL.html – da Frau Prof. Hübner die Koordination dieses S3-Leitlinienvorhabens inne hat, glaube ich, daß dort eine qualitativ hochwertige Arbeit geleistet werden wird.

    Zur hier aktuell behandelten LL: Diese ist ja „nur“ eine S2k-LL (zur Erklärung: https://de.wikipedia.org/wiki/Medizinische_Leitlinie#Leitlinien-Entwicklung), ob im Falle einer höherwertigen S3-LL die Bewertung anders ausgefallen wäre, ist allerdings müßig. Immerhin wurde durch die Autoren die Homöopathie korrekt unter „nichtmedikamentöse“ Verfahren eingeordnet. Problematisch ist sicherlich an der abschließenden Beurteilung, daß hier die Homöopathie in einem Satz neben anderen Verfahren abgehandelt wurde, und kein separates Statement erfolgte.
    Amüsant ist allerdings folgende Aussage zur französochen studie von 2014: „Während der Symptomverlauf etwa gleich war (OR 1,16, 95% CI: 0,64-2,10), kam es zum 1,7-fachen Anstieg begleitender Infektionen bei den homöopathisch behandelnden Ärzten [309].“ Homöopathie also gar nicht so gesund…

    In der LL wird auf S. 39 auf die Situation bei der chronischen Rhinosinusitis eingegangen. Schlußfolgerung die gleiche, wie bei der akuten Sinusitis, Quelle aber eine andere: Neben der älteren Wiesenauer-Studie wird hier eine weitere Arbeit zitiert: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22487367/, die allerdings schon deswegen mit Vorsicht aufgenommen werden muß, weil sie einen Interessenkonflikt hat: Die Autoren sind allesamt Angehörige von Homoöopathieforschungseinrichtungen in Indien.

  2. Pingback: Anti-Homöopathie-Rap: „Zuckerwasser schadet mehr, als Glaube heilt“ | gwup | die skeptiker

  3. Norbert Aust Norbert Aust sagt:

    Ich habe inzwischen eine sehr ausführliche Antwort von einem der Verfasser der Leitlinie erhalten, in der die eingeflossenen Überlegungen sehr detailliert dargestellt werden. Ich habe nachgefragt, diese hier veröffentlichen zu dürfen.

  4. R Kehrer sagt:

    Diese Leitlinien sind einfach nur beschämend!
    Wie gut, dass uns das in der Augenheilkunde erspart wird (hoffe ich doch). Danke für Ihre Stellungnahme, weiter so!

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  6. Vielen Dank, Norbert, für Deine klarstellenden Worte! Als HNO-Arzt schaue ich beschämt auf die Kollegen, die die Leitlinie erstellt haben. Warum Ersteller einer Leitlinie nicht dem „Mumm“ haben, zweifelsfreie Fakten als „zweifelsfrei“ darzustellen, wird mir ein ewiges Rätsel bleiben.

  7. Das ist der Haken: Es fehlt das klare Verdikt von „ganz oben“, einem oder aller BigPlayer im Gesundheitswesen, zur Einstufung der Homöopathie als spezifisch unwirksamer Scheintherapie. Da können NHMRC, EASAC oder sonstwer klare und klarste Statements abgeben, es schert in Deutschland niemand, denn wer will schon Texten glauben, die auf Englisch abgefasst sind und aus dem Ausland kommen?!?

    Solange hier nicht der Deckel auf dem Topf ist, werden die Homöopathiefans weiterhin die Suppe des Gesundheitswesens allerorten mit ihrem Zucker verderben. Denkt eigentlich niemand an die Homöopathiekritiker, die sich durch die kognitive Dissonanz, um die Absurdität der Methode zu wissen und gleichzeitig deren Einfluss selbst in Leitlinien der evidenzbasierten Medizin zu sehen, langsam selbst wie eine Art Verschwörungstheoretiker vorkommen?

    Aber abgesehen davon – was für wissenschaftliche Standards herrschen eigentlich bei den Fachgesellschaften, wenn derart hohles Zeug wie die besprochenen beiden Studien Aufnahme in Leitlinien finden? Gerade Grimaldi-Bensouda muss man doch beinahe als Satire einstufen…

  8. Rolf Wagels sagt:

    Sehr gut, Danke!!

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