{"id":2299,"date":"2015-01-03T16:48:14","date_gmt":"2015-01-03T14:48:14","guid":{"rendered":"http:\/\/www.beweisaufnahme-homoeopathie.de\/?p=2299"},"modified":"2019-01-06T17:40:05","modified_gmt":"2019-01-06T16:40:05","slug":"neue-metaanalyse-zur-homoeopathie-bestaetigt-skeptiker","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/www.beweisaufnahme-homoeopathie.de\/?p=2299","title":{"rendered":"Neue Metaanalyse zur Hom\u00f6opathie best\u00e4tigt Skeptiker"},"content":{"rendered":"<div class=\"shariff shariff-align-flex-start shariff-widget-align-flex-start\" data-services=\"facebook%7Ctwitter\" data-url=\"http%3A%2F%2Fwww.beweisaufnahme-homoeopathie.de%2F%3Fp%3D2299\" data-timestamp=\"1546796405\" data-hidezero=\"1\" data-backendurl=\"?rest_route=\/shariff\/v1\/share_counts&\"><ul class=\"shariff-buttons theme-default wcag_colors orientation-horizontal buttonsize-small\"><li class=\"shariff-button facebook shariff-nocustomcolor\" style=\"background-color:#000\"><a href=\"https:\/\/www.facebook.com\/sharer\/sharer.php?u=http%3A%2F%2Fwww.beweisaufnahme-homoeopathie.de%2F%3Fp%3D2299\" title=\"Bei Facebook teilen\" aria-label=\"Bei Facebook teilen\" role=\"button\" rel=\"nofollow\" class=\"shariff-link\" style=\"; background-color:#38548F; color:#fff\" target=\"_blank\"><span class=\"shariff-icon\" style=\"\"><svg width=\"32px\" height=\"20px\" xmlns=\"http:\/\/www.w3.org\/2000\/svg\" viewBox=\"0 0 18 32\"><path fill=\"#3b5998\" d=\"M17.1 0.2v4.7h-2.8q-1.5 0-2.1 0.6t-0.5 1.9v3.4h5.2l-0.7 5.3h-4.5v13.6h-5.5v-13.6h-4.5v-5.3h4.5v-3.9q0-3.3 1.9-5.2t5-1.8q2.6 0 4.1 0.2z\"\/><\/svg><\/span><span class=\"shariff-text\">teilen<\/span>&nbsp;<span data-service=\"facebook\" style=\"color:#38548F\" class=\"shariff-count shariff-hidezero\"><\/span>&nbsp;<\/a><\/li><li class=\"shariff-button twitter shariff-nocustomcolor\" style=\"background-color:#000\"><a href=\"https:\/\/twitter.com\/share?url=http%3A%2F%2Fwww.beweisaufnahme-homoeopathie.de%2F%3Fp%3D2299&text=Neue%20Metaanalyse%20zur%20Hom%C3%B6opathie%20best%C3%A4tigt%20Skeptiker\" title=\"Bei Twitter teilen\" aria-label=\"Bei Twitter teilen\" role=\"button\" rel=\"noopener nofollow\" class=\"shariff-link\" style=\"; background-color:#115A92; color:#fff\" target=\"_blank\"><span class=\"shariff-icon\" style=\"\"><svg width=\"32px\" height=\"20px\" xmlns=\"http:\/\/www.w3.org\/2000\/svg\" viewBox=\"0 0 30 32\"><path fill=\"#55acee\" d=\"M29.7 6.8q-1.2 1.8-3 3.1 0 0.3 0 0.8 0 2.5-0.7 4.9t-2.2 4.7-3.5 4-4.9 2.8-6.1 1q-5.1 0-9.3-2.7 0.6 0.1 1.5 0.1 4.3 0 7.6-2.6-2-0.1-3.5-1.2t-2.2-3q0.6 0.1 1.1 0.1 0.8 0 1.6-0.2-2.1-0.4-3.5-2.1t-1.4-3.9v-0.1q1.3 0.7 2.8 0.8-1.2-0.8-2-2.2t-0.7-2.9q0-1.7 0.8-3.1 2.3 2.8 5.5 4.5t7 1.9q-0.2-0.7-0.2-1.4 0-2.5 1.8-4.3t4.3-1.8q2.7 0 4.5 1.9 2.1-0.4 3.9-1.5-0.7 2.2-2.7 3.4 1.8-0.2 3.5-0.9z\"\/><\/svg><\/span><span class=\"shariff-text\">twittern<\/span>&nbsp;<span data-service=\"twitter\" style=\"color:#115A92\" class=\"shariff-count shariff-hidezero\"><\/span>&nbsp;<\/a><\/li><li class=\"shariff-button rss shariff-nocustomcolor\" style=\"background-color:#000\"><a href=\"http:\/\/www.beweisaufnahme-homoeopathie.de\/?feed=rss\" title=\"RSS-feed\" aria-label=\"RSS-feed\" role=\"button\" class=\"shariff-link\" style=\"; background-color:#aa2e00; color:#fff\" target=\"_blank\"><span class=\"shariff-icon\" style=\"\"><svg width=\"32px\" height=\"20px\" xmlns=\"http:\/\/www.w3.org\/2000\/svg\" viewBox=\"0 0 32 32\"><path fill=\"#fe9312\" d=\"M4.3 23.5c-2.3 0-4.3 1.9-4.3 4.3 0 2.3 1.9 4.2 4.3 4.2 2.4 0 4.3-1.9 4.3-4.2 0-2.3-1.9-4.3-4.3-4.3zM0 10.9v6.1c4 0 7.7 1.6 10.6 4.4 2.8 2.8 4.4 6.6 4.4 10.6h6.2c0-11.7-9.5-21.1-21.1-21.1zM0 0v6.1c14.2 0 25.8 11.6 25.8 25.9h6.2c0-17.6-14.4-32-32-32z\"\/><\/svg><\/span><span class=\"shariff-text\">RSS-feed<\/span>&nbsp;<\/a><\/li><\/ul><\/div><p lang=\"de-DE\">Die ermittelten Daten jedenfalls lassen eigentlich nur diesen Schluss zu, auch wenn die Autoren der neuen Analyse dies anders sehen. Vermutlich wird man dieser Arbeit in Zukunft recht h\u00e4ufig begegnen, dann aber als Beleg f\u00fcr die Wirksamkeit der Hom\u00f6opathie. Daher hier eine ausf\u00fchrliche Auseinandersetzung mit diesem Papier.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><!--more--><\/p>\n<p lang=\"de-DE\">\u00dcber diese Arbeit wurde vor einigen Tagen bereits auf dem Blog von Edzard Ernst gepostet und ausf\u00fchrlich diskutiert. (<a href=\"http:\/\/edzardernst.com\/2014\/12\/proof-of-concept-that-homeopathic-medicines-have-clinical-treatment-effects-a-challenge-for-experts-to-comment\/#comment-63325\">Link<\/a> und <a href=\"http:\/\/edzardernst.com\/2014\/12\/homeopaty-proof-of-concept-or-proof-of-misconduct\/\">Link<\/a>). Einige meiner im Folgenden genannten Kritikpunkte gehen auch auf die in der Diskussion genannten Argumente zur\u00fcck.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><b>In K\u00fcrze<\/b><\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Im Dezember 2014 legte ein Team um den britischen Hom\u00f6opathen Robert M. Mathie eine neue \u00dcbersichtsarbeit und Metaanalyse zur klassischen Hom\u00f6opathie vor. Man will ein statistisch signifikantes positives Ergebnis zur Hom\u00f6opathie ermittelt haben. Bei der Betrachtung der besten Studien zeigte sich sogar ein noch st\u00e4rkerer Effekt. Es sei eben nicht so, wie wir Skeptiker immer behaupten, dass es keine guten Studien g\u00e4be, die eine Wirksamkeit \u00fcber Placebo zeigen w\u00fcrden.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Betrachtet man die Arbeit allerdings n\u00e4her, fallen einige Ungereimtheiten auf:<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p lang=\"de-DE\">Die Autoren sind ohne Zweifel Vertreter der Hom\u00f6opathie und tun nichts, um zu verhindern, dass ihre Voreingenommenheit auf das Ergebnis durchschl\u00e4gt.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p lang=\"de-DE\">Studieninhalte werden einfach umgedeutet und sehr eigenwillig bewertet, was dazu f\u00fchrt, dass kritische Studien nicht im vorderen Feld der hochwertigen Arbeiten zu liegen kommen.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p lang=\"de-DE\">Die angeblich besten Studien sind in der \u00fcberwiegenden Mehrzahl nur Pilotstudien, die per se keinen zuverl\u00e4ssigen Nachweis darstellen k\u00f6nnen.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p lang=\"de-DE\">Zwei von den drei Studien, die als &#8218;zuverl\u00e4ssige Evidenz&#8216; bewertet wurden, enthalten nur statistisch nicht signifikante Ergebnisse &#8211; und sind zudem noch Pilotstudien ohne Nachweiskraft.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p lang=\"de-DE\">Das vermeintlich positive Ergebnis kommt durch das Zusammenwerfen von Studien zustande, die v\u00f6llig verschiedene Beschwerden betreffen.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p lang=\"de-DE\">Bei alledem ist das Ergebnis eher k\u00fcmmerlich und besagt eigentlich, dass die Situation recht erb\u00e4rmlich sein muss, da selbst mit allen diesen Kunstgriffen keine \u00fcberzeugendere Wirkung nachweisbar ist.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p lang=\"de-DE\">Die Arbeit scheint daf\u00fcr gemacht, ein positives Presseecho zu erzeugen und dem Laien eine Wissenschaftlichkeit der Hom\u00f6opathie vorzuspielen, die offenbar nur mit solchen zweifelhaften Mitteln darstellbar ist.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><b>In L\u00e4nge<\/b><\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><b>Hintergrund<\/b><\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Die Studienlage zur Wirksamkeit der Hom\u00f6opathie ist umfangreich und un\u00fcbersichtlich. Die British Homeopathic Association und die ebenfalls britische Faculty of Homeopathy haben es sich zur Aufgabe gemacht, den Bestand zu sichten und neu zu bewerten. Dies erscheint durchaus sinnvoll, denn die letzte zusammenfassende Betrachtung der kontrollierten Vergleichsstudien aus dem Jahr 2005 [3] ist heftig umstritten [4, 5], kam sie doch zu einem f\u00fcr die Hom\u00f6opathie negativen Ergebnis.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Das Gesamtprojekt wurde bereits Anfang 2012 gestartet und wurde in einem im Juni 2012 erstmalig zur Ver\u00f6ffentlichung eingereichten Aufsatz beschrieben [6]. Darin wurden die vorliegenden randomisierten Vergleichsstudien gesichtet und kategorisiert. Die 41 Studien, die in der jetzigen Arbeit untersucht wurden, wurden bereits zu diesem Zeitpunkt identifiziert.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">In 2013 wurde dann das Protokoll eines durchzuf\u00fchrenden Reviews dieser Studien ver\u00f6ffentlicht. Es wurde also festgelegt, wie bei der Untersuchung vorgegangen werden soll [2]. Demnach sollte auch eine Metaanalyse durchgef\u00fchrt werden, also eine quantifizierte Zusammenfassung der Ergebnisse mittels mathematischer Methoden.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><b>Inhaltsangabe und Ergebnisse<\/b><\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Das Review mit Metaanalyse wurde von einem siebenk\u00f6pfigen Forscherteam um R. Mathie durchgef\u00fchrt [1]. Diese Autoren waren entweder bei Organisationen angestellt, die die Forschung zur Hom\u00f6opathie und deren Verbreitung in der Bev\u00f6lkerung f\u00f6rdern, oder wurden aus Mitteln finanziert, die von solchen Organisationen aufgebracht wurden.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Es wurden insgesamt 41 Studien betrachtet, die die klassische Hom\u00f6opathie, also die hom\u00f6opathische Behandlung mit individuell verordneten Einzelmitteln, zum Gegenstand hatten. Es wurden nur solche Studien betrachtet, die eine mit Placebo behandelte Vergleichsgruppe beinhalteten und die in Fachjournalen ver\u00f6ffentlicht worden waren, die ein Peer-Review System unterhielten. Von diesen 41 Studien wurden dann noch 10 ausgeschieden, so dass am Ende nur die 31 Studien in die Betrachtung eingeflossen sind, die dem Goldstandard der placebokontrollierten doppelt verblindeten Vergleichsstudie entsprechen. In einer der Arbeiten wird \u00fcber zwei Untersuchungen berichtet, so dass die Autoren im weiteren Verlauf von 32 Studien sprechen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Die Autoren des Reviews ermittelten zun\u00e4chst das Hauptkriterium der jeweiligen Studie (&#8218;main outcome measure&#8216;), hielten sich dabei aber nicht unbedingt an die Definitionen der Studienautoren, sondern verwendeten ein von der Welt-Gesundheitsorganisation (WHO) herausgegebenes Klassifizierungsschema, aus dem eine Hierarchie f\u00fcr die Wichtigkeit von Ergebnissen abgeleitet wurde. Entsprechend den Festlegungen des Reviewteams wurde versucht, die f\u00fcr die Metaanalyse ben\u00f6tigten Daten aus der jeweiligen Studie zu extrahieren.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Als wesentlichen Schritt wurden die Studien hinsichtlich ihrer Qualit\u00e4t bewertet. Dabei verfuhr man nach den Kriterien der Cochrane Collaboration zur Ermittlung des Risikos des Auftretens eines Bias (&#8218;risk of bias&#8216;, RoB).<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" style=\"padding-left: 30px;\">Anmerkung: Mir ist keine einfache passende deutsche \u00dcbersetzung eingefallen, die den englischen Begriff treffend wiedergibt. Im Englischen ist &#8218;bias&#8216; ein v\u00f6llig neutraler Begriff, w\u00e4hrend die deutschen Begrifflichkeiten wie Fehlschluss, Irrtum, Fehler, T\u00e4uschung, Verzerrung, Befangenheit immer nur einen Teil der Bedeutung abdecken und gelegentlich eine gewisse Bewertung implizieren. Daher werde ich f\u00fcr diesen Beitrag den Begriff des Bias beibehalten. Wer einen besseren Vorschlag hat, kann sich gerne melden, ich \u00e4ndere den Artikel dann gerne um, denn &#8218;der Bias&#8216; gef\u00e4llt mir eigentlich auch nicht.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">In die darauffolgende Metaanalyse, also der statistischen Auswertung der Gesamtheit der Studien, sollten prinzipiell alle 31 Studien eingeschlossen werden, vorausgesetzt, die Studien enthielten gen\u00fcgend Angaben, um f\u00fcr das vom Reviewteam festgelegte Hauptkriterium die ben\u00f6tigten Kennzahlen zu berechnen. Dies scheint bei 10 von den 32 Studien nicht der Fall gewesen zu sein, denn in der Auswertung finden sich nur noch 22 Studien.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Die statistische Auswertung beschr\u00e4nkt sich im Wesentlichen auf die Zusammenfassung der Ergebniskennzahlen in Gestalt des Quotenverh\u00e4ltnisses (&#8218;odds ratio&#8216;) f\u00fcr die Gesamtzahl der in der Metaanalyse betrachteten Studien sowie verschiedener Teilgruppen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Keine der Studien konnte dahingehend bewertet werden, dass ihr nur ein niedriges Risiko f\u00fcr einen Bias anhaftet, bei 12 ergab sich ein mittleres, bei den restlichen 20 ein hohes Risiko. Dennoch wurden drei Studien zu &#8218;belastbaren Nachweisen&#8216; (&#8218;reliable evidence&#8216;) erkl\u00e4rt, wenn es sich nur um kleinere Unstimmigkeiten (&#8218;minor uncertainties&#8216;) handelte, auf denen die Bewertung beruhte. Die Zusammenfassung aller Studien in der Metaanalyse ergab ein statistisch signifikantes positives Ergebnis, f\u00fcr die drei Arbeiten mit &#8218;belastbaren Nachweisen&#8216; war das Ergebnis sogar noch etwas besser.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Soweit der Bericht \u00fcber die vorgelegte Arbeit.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><b>Kritikpunkte:<\/b><\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><b>1. Kritikpunkt: Vorgehensweise des Reviewteams<\/b><\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Eine wesentliche Eingangsfrage zur Bewertung von Ergebnissen einer Studie wie auch f\u00fcr ein Review ist es, inwieweit die Autoren der Fragestellung unvoreingenommen gegen\u00fcberstanden und inwiefern dies die Ergebnisse beeinflusst haben k\u00f6nnte. Dabei w\u00e4re es schlicht naiv und etwas weltfremd, zu fordern, dass die Autoren &#8217;neutral&#8216; sein m\u00fcssten. Irgendjemand muss den Aufwand f\u00fcr die Studie bezahlen und dieser Irgendjemand tut das nur, weil er Interesse an den Ergebnissen hat. Die Frage ist nicht so sehr, ob bei dem Reviewteam eine Voreingenommenheit bestand, sondern eher, ob die Vorgehensweise darauf angelegt war, dass sich diese nicht ausgewirkt h\u00e4tte.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Von den sieben Autoren sind drei bei Organisationen angestellt, deren Zweck die F\u00f6rderung der Hom\u00f6opathie ist, ein weiterer, JRT Davidson, schreibt mindestens seit 1994 \u00fcber die Anwendung der Hom\u00f6opathie in der Psychiatrie. Die \u00fcbrigen drei Autoren sind Mitarbeiter der Universit\u00e4t Glasgow, die aus Mitteln der British Homeopathic Association finanziert wurden, welche wiederum Mittel der Grant Homeopathic Clinic in Manchester erhielt. Dies kann man den in der Studie enthaltenen Angaben zu Interessenkonflikten entnehmen, die die Autoren geradezu musterg\u00fcltig beantwortet haben.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Ein Kernpunkt jeder systematischen \u00dcbersichtsarbeit ist die Bewertung der betrachteten Studien hinsichtlich ihrer Zuverl\u00e4ssigkeit, also der Belastbarkeit des Ergebnisses, was gemeinhin als &#8218;Studienqualit\u00e4t&#8216; bezeichnet wird. Das Reviewteam geht, wie weiter unten noch ausf\u00fchrlich betrachtet, nach den Verfahren der Cochrane Collaboration vor, also durchaus mit einem hochwertigen Werkzeug &#8211; genau genommen ist dies das Beste, das derzeit existiert. Dennoch gibt es, wie sp\u00e4ter noch gezeigt wird, bei der Anwendung einen mehr oder weniger gro\u00dfen Ermessensspielraum, der dazu f\u00fchren kann, dass gewisse Pr\u00e4ferenzen durchaus in die Bewertung einflie\u00dfen k\u00f6nnten &#8211; wenn man sich \u00fcberhaupt an irgendwelche akzeptierte Kriterien h\u00e4lt.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Das Vorgehen im Review h\u00e4tte also darauf angelegt sein m\u00fcssen, dass die unvermeidliche Voreingenommenheit zumindest eines Teils der Autoren nicht auf das Ergebnis durchschl\u00e4gt. Dazu h\u00e4tte die Bewertung entweder von Dritten durchgef\u00fchrt werden m\u00fcssen, die an der Studie nicht beteiligt waren, keine Interessen hinsichtlich der Hom\u00f6opathie verfolgen, aber \u00fcber das notwendige Fachwissen verf\u00fcgen. Das h\u00e4tten Mediziner mit einer Spezialisierung sein k\u00f6nnen, die fernab von der Hom\u00f6opathie arbeiten &#8211; Chirurgen oder Orthop\u00e4den etwa &#8211; oder von angrenzenden Fachgebieten, z.B. Biologen. Oder man h\u00e4tte die Bewertung grunds\u00e4tzlich von einem Hom\u00f6opathieanh\u00e4nger und einem Kritiker ausf\u00fchren lassen k\u00f6nnen, die sich dann auf dem Wege der Diskussion auf ein Ergebnis h\u00e4tten einigen m\u00fcssen. Oder, oder, oder.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Alleine, in der Arbeit finden sich keine Hinweise auf ein derartiges Vorgehen. Den Angaben zu den Beitr\u00e4gen der einzelnen Autoren ist zu entnehmen, dass alle vier der Hom\u00f6opathie nahestehenden Forscher bei der Risikobewertung der Studien beteiligt waren. Zwei der drei anderen Autoren, die bisher noch nicht in dieser Richtung in Erscheinung getreten waren, waren ausschlie\u00dflich in der Aufbereitung der Daten und der Durchf\u00fchrung der statistischen Analysen besch\u00e4ftigt, nur einer war auch an der Risikobewertung beteiligt &#8211; die Hom\u00f6opathen hatten also ein sehr deutliches \u00dcbergewicht.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Die \u00fcberwiegende Mehrzahl des Bewertungsteams hatte also vermutlich ein hohes Interesse an einem bestimmten Ausgang des Reviews. Wir d\u00fcrfen auch sicher annehmen, dass die Forscher die wesentlichen Arbeiten auf ihrem ureigensten Fachgebiet kannten, und zwar schon zu einem Zeitpunkt, als die Vorgehensweise festgelegt wurde. Selbst wenn das nicht der Fall gewesen w\u00e4re, sp\u00e4testens Anfang 2012 haben sich die Hauptautoren des Reviews intensiv mit den Arbeiten befasst. Bereits in der Mitte 2012 zur Ver\u00f6ffentlichung eingereichten Beschreibung des Gesamtprojekts wird dargestellt, dass die einzelnen Studien einer Analyse des Texts unterzogen wurden, die Studienlage den Autoren bei der Abfassung des Reviewprotokolls also sp\u00e4testens seit dann bekannt war.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Dies alleine ist eigentlich noch kein allzu gro\u00dfes Problem, deutet aber daraufhin, dass es bei der Durchsicht dieser Arbeit sinnvoll sein kann, darauf zu achten, ob sich eine sehr wahrscheinlich gegebene voreingenommene Haltung der Autoren zu ihrem Studienobjekt ausgewirkt haben k\u00f6nnte. Dies beschr\u00e4nkt sich nicht nur auf die Bewertung der Studien hinsichtlich eines Bias, sondern auf alle Bereiche, in denen die Autoren Entscheidungs- und Gestaltungsspielraum hatten.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><b>2. Kritikpunkt: Wahl des Hauptkriteriums<\/b><\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Stellen Sie sich einmal folgende Situation vor: Sie besuchen das Endspiel im Deutschen Fu\u00dfballpokal, Bayern M\u00fcnchen spielt gegen Borussia Dortmund. Beide Mannschaften k\u00e4mpfen nach allen Regeln der Kunst, das Spiel geht in die Verl\u00e4ngerung, in der Bayern schlie\u00dflich zwei Tore schie\u00dft und mit 2 : 0 gewinnt. Am Ende des Spiels gibt der Stadionsprecher folgende Erkl\u00e4rung ab:<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">&#8218;Wie allgemein bekannt enthalten alle deutschsprachigen W\u00f6rterb\u00fccher und Lexika den Eintrag zum Basketball vor dem Fu\u00dfball. Auch in den international gebr\u00e4uchlichen Nachschlagewerken ist dies seit Jahrzehnten der Fall. Ohne Zweifel hat sich diese Gliederung seit Jahrzehnten weltweit bestens bew\u00e4hrt. Daraus folgt unmittelbar, dass Basketball dem Fu\u00dfball vorzuziehen ist. Wir gehen also davon aus, dass hier besser h\u00e4tte Basketball gespielt werden sollen und haben demzufolge das Spiel nachtr\u00e4glich neu bewertet und dabei die Regeln des Basketball angewendet. Leider muss Bayern M\u00fcnchen deswegen disqualifiziert werden, weil diese Mannschaft den Ball zweimal mit dem Fu\u00df ins Tor bewegt hat, was im Basketball nicht zul\u00e4ssig ist. Weil die Dortmunder zumindest diese Regelverst\u00f6\u00dfe vermieden haben, ist Borussia Dortmund der Gewinner des Pokals. Wir gratulieren den Siegern.&#8220;<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Ich erspare mir die Darstellung, wie dies auf die Fans wirken w\u00fcrde und wie das Stadion hinterher auss\u00e4he.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Idiotisch sagen Sie? Das kann man doch nicht machen!?!<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Doch, man kann, denn ein ziemlich \u00e4hnliches Vorgehen findet sich in der vorliegenden Arbeit.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">In jeder klinischen Studie sollte aufgef\u00fchrt sein, was man eigentlich nachweisen will und woran man festmacht, ob dies auch erreicht wurde. Die Qualit\u00e4t einer Studie wird nicht zuletzt daran gemessen, wie es den jeweiligen Autoren gelungen ist, diese Daten zu erheben, auszuwerten und dar\u00fcber zu berichten. Das ist das Gerippe, um das herum sich die ganze Studie aufbaut. Der gesamte ver\u00f6ffentlichte Bericht hat dies zum Gegenstand und legt dem Leser dar, wie zur Ermittlung der Daten f\u00fcr das Hauptkriterium vorgegangen wurde und welche Ergebnisse dabei erzielt wurden, mit allen notwendigen statistischen Angaben, um das Ergebnis bewerten zu k\u00f6nnen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Jetzt gibt es durchaus das Problem, dass manche Autoren dieses Hauptkriterium (&#8218;main outcome measure&#8216; oder &#8218;primary outcome&#8216;) nicht explizit nennen, sondern dass man es aus dem Studientext ableiten muss. Manche Autoren haben auch ein Problem damit, sich auf ein einziges Hauptkriterium festzulegen, und geben mehrere an. In diesen F\u00e4llen muss das Reviewteam selbst die L\u00fccke f\u00fcllen oder sich f\u00fcr ein einziges der genannten Kriterien entscheiden, wobei das Reviewprotokoll Regeln daf\u00fcr vorsehen muss. Das ist ge\u00fcbte Praxis in allen systematischen \u00dcbersichtsarbeiten.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Mathie et al. haben dies aber v\u00f6llig anders gehandhabt. Sie schreiben, sie h\u00e4tten eine Hierarchie eingef\u00fchrt, die sich nach der WHO ICF Klassifikation richtet und h\u00e4tten diese auf die Studien angewendet &#8211; und damit auch das von den Studienautoren festgelegte Hauptkriterium abgewandelt. Das ist so unglaublich, dass hier der Originaltext der Passage aus [2] angegeben werden soll:<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" style=\"padding-left: 30px;\"><em>&#8218;We shall follow the WHO ICF system <b>regardless of what measure may have been identified by the investigators<\/b> as their &#8218;primary outcome&#8216;. (Hervorhebung von mir).<\/em><\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Das hei\u00dft, dass Mathie et al. auch ein von den Studienautoren nur als sekund\u00e4r angesehenes Ergebnis unversehens zum Hauptkriterium aufgewertet haben, und dass das von den Autoren definierte Hauptkriterium dann ignoriert wurde. Lagen jedoch die Daten f\u00fcr das neu definierte Hauptkriterium nicht in dem f\u00fcr die Metaanalyse erforderlichen Umfang vor, dann f\u00fchrte das zu einem Ausschluss der Arbeit aus der weiteren Betrachtung. Nach den festgelegten Regeln des Protokolls gab man den Studienautoren noch nicht einmal die Gelegenheit, eventuell ermittelte aber nicht berichtete Daten nachzuliefern.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Die Auswirkungen dieses Vorgehens hat Edzard Ernst in seinem oben verlinkten Blogbeitrag zu dieser Arbeit beschrieben: Eine ansonsten hochwertige Studie von White et al., die aber zu einem f\u00fcr die Hom\u00f6opathie negativen Ergebnis kam, wurde nicht nach ihrem Hauptkriterium bewertet, sondern es wurde ein sekund\u00e4res Ergebnis daf\u00fcr herangezogen. Daf\u00fcr waren jedoch die Daten nicht vollst\u00e4ndig angegeben, eben weil die Studienautoren dies auch nicht so vorgesehen hatten. Wegen der Unvollst\u00e4ndigkeit der Daten wurde diese Studie dann aus der Betrachtung ausgeschlossen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Voil\u00e0, ein Problem weniger. Es w\u00e4re auch zu bl\u00f6d gewesen, wenn ausgerechnet eine Studie, die zu einem negativen Ergebnis kam, sich als die Beste mit dem geringsten Risiko eines Bias gezeigt h\u00e4tte.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Es ist zwar nicht bekannt &#8211; im Review finden sich keine Angaben hierzu &#8211; in welchem Umfang eine solche Neudefinition stattgefunden hat und welchen Einfluss dies auf das Ergebnis hatte. Der eine von Edzard Ernst geschilderte Fall ist sicher, ein weitergehender Einfluss ist durchaus m\u00f6glich. Ob es sich hierbei um die Auswirkung der Voreingenommenheit des Reviewteams handelt, ist nat\u00fcrlich schwer zu beurteilen. Aber, wie kommt man auf die Idee, ein solch ungew\u00f6hnliches Vorgehen f\u00fcr das Review festzulegen?<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Nur als Erg\u00e4nzung:<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Die WHO ICF ist eine Klassifizierung der Begrifflichkeiten im Gesundheitswesen. das von der Welt-Gesundheitsorganisation vorgeschlagen wurde und in vielen L\u00e4ndern verwendet wird (<a href=\"http:\/\/www.biomedcentral.com\/1471-2458\/11\/S4\/S3\">Link<\/a>). Sie dient dazu, in dieser Hinsicht einem Lexikon nicht un\u00e4hnlich, die verschiedenen Begriffe im Gesundheitswesen inhaltlich zu vereinheitlichen. Wichtig ist dies zum Beispiel, damit in verschiedenen L\u00e4ndern erhobene Statistiken und Untersuchungen zur Gesundheitssituation vergleichbar werden. Auch als Grundlage f\u00fcr gesetzliche Vorgaben eignet sich dies &#8211; nur, dass in klinischen Studien die Ergebnisse in einer dort hineininterpretierten Hierarchie ermittelt werden m\u00fcssen &#8211; das steht da nicht.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><b>3. Kritikpunkt: Bewertung des Biasrisikos<\/b><\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Bei jedem Review und jeder Metaanalyse gibt es das Problem, dass eine Vielzahl von Studienergebnissen betrachtet werden, die sich auch untereinander widersprechen k\u00f6nnen. Welche ist dann glaubhaft, welche nicht? Man kommt also nicht umhin, die Studien zu bewerten. Dieser Schritt ist au\u00dferordentlich wichtig, denn das ganze Ergebnis einer Metaanalyse beruht darauf, welche Studien als aussagekr\u00e4ftig bewertet werden und welche nicht.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Mathie et al. verwenden hierzu ein Schema, das von der Cochrane Collaboration entwickelt wurde. Die Cochrane Collaboration ist eine Vereinigung, deren Zweck es ist, \u00fcber die bestm\u00f6gliche Evidenz bestm\u00f6glich zu informieren. Dazu wurden bereits in gro\u00dfer Zahl Metaanalysen durchgef\u00fchrt und dabei eine standardisierte Vorgehensweise entwickelt. Es gibt hier\u00fcber ein umfangreiches Handbuch mit knapp 700 Seiten, das schlicht und einfach das Beste ist, was es auf diesem Gebiet gibt. Die Bewertung der in eine Metaanalyse einflie\u00dfenden Studien hinsichtlich ihres Risikos eines Bias wird in Kapitel 8 beschrieben [7] und Mathie et al. verweisen ausdr\u00fccklich darauf, dass sie diese Vorgehensweise angewandt haben.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Nur leider wird die Qualit\u00e4t einer Arbeit, egal auf welchem Gebiet, nicht durch die Art des Werkzeugs bestimmt, das bei der Herstellung benutzt wurde, sondern viel mehr dadurch, wie dieses Werkzeug gehandhabt wurde. Dass man hier Zweifel haben kann, soll die folgende Betrachtung verdeutlichen. Dazu sollen exemplarisch die Bewertungen zweier Studien miteinander verglichen werden. Auf der einen Seite die Studie von Jacobs et al. aus dem Jahr 1994 \u00fcber die hom\u00f6opathische Behandlung von kindlichem Durchfall, die auch <a href=\"http:\/\/www.beweisaufnahme-homoeopathie.de\/?page_id=404\">hier<\/a> auf dem Blog schon besprochen wurde [8]. Man kam zu einem f\u00fcr die Hom\u00f6opathie positiven Ergebnis und diese Studie erwies sich in diesem Review als die Beste. Auf der anderen Seite betrachten wir eine Arbeit von Walach et al. aus dem Jahr 1997 \u00fcber die hom\u00f6opathische Behandlung von chronischen Kopfschmerzen [9]. Diese gilt als eine der methodisch besten Arbeiten zur Wirksamkeit hom\u00f6opathischer Mittel, kam aber zu einem negativen Ergebnis. Im Review wurde sie als recht schlecht bewertet und am Ende in der Metaanalyse nicht ber\u00fccksichtigt.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Generell wird das Risiko eines Bias als &#8217;niedrig&#8216;, &#8218;mittel&#8216; (eigentlich &#8218;unklar&#8216;) oder &#8218;hoch&#8216; bewertet. Dies erfolgt zun\u00e4chst in sechs verschiedenen Kategorien (&#8218;domains&#8216;). Die schlechteste Einzelbewertung in einer Kategorie ist gleichzeitig die Gesamtbewertung der Studie. Mathie et al. haben eine dieser sechs Kategorien zus\u00e4tzlich noch aufgeteilt und das Bewertungsschema etwas erweitert, aber dies ist zun\u00e4chst weniger von Belang.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Die Arbeit von Walach wurde hinsichtlich des Risikos eines Bias in zwei Kategorien als &#8218;unklar&#8216; bewertet, in zwei weiteren als &#8218;hoch&#8216;, in denen die Jacobs-Studie jeweils nur mit &#8218;geringem&#8216; Risiko behaftet sein soll. Diese vier Punkte wollen wir uns n\u00e4her ansehen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">In der Kategorie I geht es um die Art und Weise, wie die Folge festgelegt wurde, in der die Patienten zur Placebo- oder Verumgruppe eingeteilt wurden. Hierbei soll es sich um eine Zufallsreihenfolge handeln, um die Eigenschaften der Vergleichsgruppen unabh\u00e4ngig von Entscheidungen des Studienpersonals m\u00f6glichst zu vergleichm\u00e4\u00dfigen. Im Cochrane-Handbuch wird angegeben, dass die Verwendung einer Zufallsfolge hierf\u00fcr ausreichend ist [7, S. 212], wof\u00fcr das Verwenden einer Tabelle von Zufallszahlen oder das W\u00fcrfeln als angemessen zu betrachten ist [S.198]. Walach beschreibt, dass ein Notar die Verteilung durch W\u00fcrfeln bestimmte, Jacobs nennt eine Tabelle von Zufallszahlen. Walachs Vorgehen wurde als &#8218;unklar&#8216; bewertet, Jacobs&#8216; hingegen als mit einem &#8217;niedrigen&#8216; Risiko behaftet. Zwei v\u00f6llig gleichwertige Verfahren werden also unterschiedlich bewertet.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Kategorie IIIb: Verblindung bei der Auswertung. Dieses Kriterium hat das Reviewteam extra eingef\u00fchrt und die im Handbuch vorgesehene gemeinsame Bewertung der Verblindung von Teilnehmern, dem Studienpersonal und der Datenauswertung auf zwei Punkte aufgeteilt, ohne allerdings daf\u00fcr eine Begr\u00fcndung zu liefern. Im Handbuch wird ausgef\u00fchrt [S. 199], dass die Verblindung von Probanden und Studienpersonal vollkommen ausreicht.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Walach berichtet ausf\u00fchrlich, dass der Notar die Liste der durch W\u00fcrfeln ermittelten Gruppeneinteilung erst herausgab, als eine ausgedruckte Liste der in die Auswertung eingegebenen Daten bei ihm vorlag und nicht mehr manipuliert werden konnte. Der Rest der Auswertung bestand folglich nur noch aus der Anwendung von mathematischen Formeln. Jacobs beschr\u00e4nkt sich auf den Satz, dass die Gruppeneinteilung erst er\u00f6ffnet wurde, nachdem alle statistischen Auswertungen durchgef\u00fchrt waren. Walachs Arbeit wurde mit einem mittleren Risiko bewertet, die von Jacobs mit einem niedrigen. Ich wei\u00df nicht, wie Mathie et al. sich das vorstellen k\u00f6nnen, aber ich habe Schwierigkeiten damit, zu verstehen, wie man eine vollst\u00e4ndige statistische Auswertung machen kann, ohne die Gruppenzugeh\u00f6rigkeit zu kennen, wie Jacobs das darstellt. Bei einem genau beschriebenen v\u00f6llig ausreichenden Verfahren hat die Walach-Arbeit also einen Punktabzug erhalten, Jacobs bei einer \u00e4u\u00dferst dubiosen oberfl\u00e4chlichen Angabe hingegen die volle Punktzahl.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Kategorie V: Selektive Ver\u00f6ffentlichung der Daten. Dies ist ein recht wichtiges Kriterium, denn wenn ein Autor einer Studie nur eine Auswahl seiner ermittelten Ergebnisse publiziert, kann es dadurch zu einer ganz betr\u00e4chtlichen Verf\u00e4lschung der Ergebnisse kommen. Etwa, wenn man nur die Daten nutzt, die die eigene Haltung untermauern und die anderen wegl\u00e4sst. Auch das Fehlen wichtiger Angaben kann zu einer Verf\u00e4lschung f\u00fchren.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Walach et al. hatten das Studienprotokoll bereits zu einem Zeitpunkt ver\u00f6ffentlicht (1991), als gerade die Teilnehmer rekrutiert wurden. Die als Hauptkriterien benannten Daten wurden f\u00fcr die Ausgangssituation berichtet und zeigten sich vergleichbar. Die Hauptkriterien wurden als mittlere Ver\u00e4nderungen gegen die Ausgangsdaten dargestellt, die Streubreiten wurden in Form der Vertrauensintervalle genannt. Auch \u00fcber die erhobenen sekund\u00e4ren Ergebnisse wurde berichtet. Diese Arbeit wurde als mit einem hohen Risiko behaftet eingestuft.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">F\u00fcr die Studie von Jacobs et al. gibt es kein vorab ver\u00f6ffentlichtes Protokoll, allerdings wurde eine Pilotstudie durchgef\u00fchrt. Diese wurde aber erst ver\u00f6ffentlicht (1993), als die Daten der Hauptstudie bereits ermittelt waren (1991). Als Hauptkriterium wurde die mittlere Dauer der Beschwerden ermittelt, wobei aber nicht die volle Freiheit von Symptomen als Endpunkt angenommen wurde. Dieses Kriterium wurde in Anlehnung an die zum Zeitpunkt der Messung noch nicht ver\u00f6ffentlichte Pilotstudie gew\u00e4hlt. Die in den Tabellen dargestellten Ergebnisse passen nicht mit der grafischen Darstellung zusammen. Diese Arbeit wurde mit nur einem niedrigen Biasrisiko bewertet.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Auch wenn man der Bewertung des Jacobs-Papers in diesem Punkt vielleicht sogar noch zustimmen k\u00f6nnte, warum das Walach-Paper so viel schlechter beurteilt wurde, ist nicht erkennbar. Genau genommen muss man darin h\u00f6here Standards als erf\u00fcllt ansehen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Kategorie VI: Andere m\u00f6gliche Risikoquellen. F\u00fcr diese Kategorie nennt das Cochrane-Handbuch ein paar Beispiele, die je nach Studientyp wichtig werden k\u00f6nnen. Darin:<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">&#8211; Fr\u00fchzeitiges Beenden der Studie. Die Jacobs-Studie endet bereits nach f\u00fcnf Tagen, obwohl zu diesem Zeitpunkt noch nicht alle Patienten genesen waren. Das d\u00fcrfte den als Hauptkriterium benannten Mittelwert der Dauer beeinflusst haben.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">&#8211; Eingeschr\u00e4nkte Vergleichbarkeit der Gruppen. Dies k\u00f6nnte bei der Jacobs-Studie der Fall gewesen sein, denn die Kinder der Hom\u00f6opathie-Gruppe waren \u00e4lter und schwerer als die der Placebogruppe. Die Frage, ob dies einen Einfluss h\u00e4tte haben k\u00f6nnen, wird nicht diskutiert.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Folglich kann man \u00fcber die Einstufung der Jacobs-Arbeit als &#8218;geringes&#8216; Biasrisiko h\u00f6chst geteilter Meinung sein, aber die Walach-Studie wurde mit einem &#8218;hohen&#8216; Biasrisiko bewertet &#8211; ohne dass Gr\u00fcnde daf\u00fcr genannt wurden und auch ohne dass sie mir offensichtlich w\u00e4ren.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Es sei am Rande angemerkt, dass die Walach Studie nicht mit in die anschlie\u00dfende Metaanalyswe aufgenommen wurde &#8211; obwohl die Daten des Hauptkriteriums entsprechend berichtet wurden. Oder kann es sein, dass das Problem darin liegt, dass &#8217;nur&#8216; die Medianwerte genannt wurden und die wesentlich weniger aussagekr\u00e4ftigen Durchschnittswerte nicht?<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Quintessenz: Die Bewertung der Qualit\u00e4t der in die Betrachtung eingeflossenen Studien ist nicht nachvollziehbar. Es bleibt die Tatsache, dass eine Studie, die zu einem f\u00fcr die Hom\u00f6opathie negativen Ergebnis kam, trotz h\u00f6herer eingehaltener Standards erheblich schlechter bewertet wurde als eine andere, deren Resultat positiv war. Dies k\u00f6nnte durchaus eine Folge davon sein, dass es keine Vorkehrungen daf\u00fcr gab, dass die Voreingenommenheit des Reviewteams nicht in die Bewertung einflie\u00dfen konnte.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><b>4. Kritikpunkt: Bewertung als &#8218;zuverl\u00e4ssiger Nachweis&#8216;<\/b><\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Keine einzige der betrachteten Studien wurde mit &#8218;A&#8216; als zuverl\u00e4ssige Studie (&#8218;reliable evidence&#8216;) bewertet, die insgesamt mit nur einem geringen Risiko f\u00fcr einen Bias behaftet w\u00e4re. Zw\u00f6lf Studien erhielten ein &#8218;B&#8216;, die restlichen 20 nur eine &#8218;C&#8216;-Bewertung.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Was macht man, wenn man ein solch entt\u00e4uschendes Ergebnis erzielt hat? Ganz einfach, man definiert neue Kriterien f\u00fcr &#8218;hervorragend&#8216;. Im Gegensatz zu den Vorgaben des Cochrane-Handbuchs, auch im Gegensatz zum eigenen ver\u00f6ffentlichten Studienprotokoll, definiert das Reviewteam einfach, dass eine Studie auch dann noch als &#8218;zuverl\u00e4ssige Evidenz&#8216; gelten soll, wenn sie nur in einer Kategorie als &#8218;unklar&#8216; bewertet worden ist, sofern dies nicht bei einer der ersten drei Kategorien der Fall war. Dies betrifft das Aufstellen der Zufallsfolge zur Verteilung der Patienten auf die Gruppen, dass diese Abfolge auch nicht zu erraten war, und die Verblindung von Patienten, Betreuern und Datenauswertern. Wenn fehlende Daten nicht angemessen behandelt worden waren, Ergebnisse nur selektiv berichtet wurden oder nur andere Formen des Risikos gegeben waren &#8211; das tut der Eigenschaft als &#8218;zuverl\u00e4ssiger Nachweis&#8216; offenbar keinen Abbruch.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Pikant ist dabei die Tatsache, dass zwei der drei &#8218;guten&#8216; Studien nur sogenannte Pilotstudien sind, die bewusst mit eigentlich zu kleiner Teilnehmerzahl durchgef\u00fchrt worden waren, um kosteng\u00fcnstig festzustellen, ob das Studiendesign \u00fcberhaupt geeignet ist, die Fragestellung zu untersuchen und wie gro\u00df der zu erwartende Effekt sein k\u00f6nnte. Ganz unabh\u00e4ngig von einer Risikobewertung nach den Cochrane-Kriterien kann es sich bei solchen Studien nicht um zuverl\u00e4ssige Evidenz handeln, denn es sind eben wegen zu geringer Teilnehmerzahl keine vollwertigen placebokontrollierten Vergleichsstudien.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Mathie et al. haben folglich offenbar post hoc, also nachdem das Ergebnis der Risikoanalyse vorlag, ein Zusatzkriterium eingef\u00fchrt, das in deutlichem Widerspruch zu den Gepflogenheiten der Cochrane-Collaboration steht. Die Eimordnung als &#8218;zuverl\u00e4ssige Evidenz&#8216; ist damit kein Ergebnis einer Untersuchung sondern eher eine Willensentscheidung des Teams. Eine unfassbare, mit keiner wissenschaftlichen Methodik zu vereinbarende Vorgehensweise.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Bei den drei zuverl\u00e4ssigen Studien handelt es sich um (1) die Studie von Jacobs zum kindlichen Durchfall, die schon <a href=\"http:\/\/www.beweisaufnahme-homoeopathie.de\/?page_id=404\">hier<\/a> auf dem Blog besprochen wurde, (2) die Studie ebenfalls von Jacobs zur Mittelohrentz\u00fcndung [10] und (3) die Studie von Bell zur Fibromyalgie, ebenfalls schon <a href=\"http:\/\/www.beweisaufnahme-homoeopathie.de\/?page_id=978\">hier<\/a> betrachtet [11]. Beim Blick auf die im Review angegebenen Daten in f\u00e4llt dann schon auf, dass nur eine der drei Studien f\u00fcr sich alleine gerade so eben eine statistische Signifikanz aufzuweisen hat, die anderen beiden jede f\u00fcr sich nicht. Dies ist daran erkennbar, dass der Vertrauensbereich auch Werte unter 1 umfasst, was bei der Durchfallstudie knapp nicht der Fall ist, bei den anderen schon.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Das sind also die Studien mit zuverl\u00e4ssiger Evidenz? F\u00fcr sich betrachtet mit einiger Wahrscheinlichkeit Zufallsergebnisse? Das kann doch wohl nicht wahr sein!<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Warum die Autoren das tun, und was das f\u00fcr Auswirkungen hat, werden wir weiter unten sehen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\"><b>5. Kritikpunkt: Zusammenfassung der Daten<\/b><\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Jetzt kommen wir zum Filetst\u00fcck von Mathies Review, n\u00e4mlich der Metaanalyse. Dort werden die Daten der \u00fcbriggebliebenen Studien statistisch zusammengefasst und bewertet. Und siehe da, man findet, dass es bei dieser gemeinsamen Betrachtung einen statistisch signifikanten Effekt zugunsten der Hom\u00f6opathie gibt &#8211; kein Wunder bei der sorgf\u00e4ltigen Auswahl.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Wie das?<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Man hat zun\u00e4chst aus allen verbliebenen Studien eine einheitliche Kennzahl errechnet, um das Ergebnis darzustellen. Man hat hierzu das Quotenverh\u00e4ltnis gew\u00e4hlt (&#8218;odds ratio&#8216;), ein zwar \u00fcbliches Verfahren, das aber durchaus nicht unproblematisch ist.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Zum einen ist das Quotenverh\u00e4ltnis nicht eindeutig, da durchaus verschiedene Situationen zu der gleichen Kennzahl f\u00fchren k\u00f6nnen. Dies hatte ich <a href=\"http:\/\/www.beweisaufnahme-homoeopathie.de\/?page_id=1952\">hier<\/a> schon einmal ausf\u00fchrlicher behandelt. Bedeutsamer ist aber, dass die Kennzahl keine nat\u00fcrliche obere Grenze und damit auch ziemlich wenig Aussagekraft hat. H\u00e4tte man zum Beispiel eine Kennzahl, die zwischen -1 und + 1 liegen kann, dann w\u00fcsste man bei einer Angabe von 0,9, dass das schon ziemlich gut ist und nicht mehr viel besser geht. Beim Quotenverh\u00e4ltnis ist das nicht der Fall, denn dort k\u00f6nnen auch extrem hohe Werte auftreten, der theoretische Grenzwert ist Unendlich.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Man hat nun herausgefunden, dass das Quotenverh\u00e4ltnis f\u00fcr alle Studien zusammen bei 1,53 liegt. Betrachtet man nur die B-bewerteten Studien, liegt diese Zahl schon bei 1,63, bei den drei zuverl\u00e4ssigen Studien dann schon bei 1,98. Das sieht, wenn man keine Vergleichszahlen hat, erst einmal sehr imposant aus. Alle diese Zahlen sind nat\u00fcrlich statistisch signifikant, das hei\u00dft, wahrscheinlich nicht auf einen Zufall zur\u00fcckzuf\u00fchren.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Mission erf\u00fcllt, Wirksamkeit der Hom\u00f6opathie nachgewiesen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Bestimmt nicht, denn hier werden \u00c4pfel, Birnen, Pflaumen, Melonen und was es noch so gibt, zusammengeworfen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Erst einmal zur Bedeutung der Zahlen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Ein Quotenverh\u00e4ltnis von rund 2 ist eigentlich kein so sonderlich guter Wert. Ein paar Zahlen:<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Wenn von 100 Patienten in der Placebogruppe 10 hinterher keine Beschwerden mehr hatten (Quote 10 \/ 90 = 0,11), dann bedeutet ein Quotenverh\u00e4ltnis von 2, dass mit der Hom\u00f6opathie 18 Patienten genesen waren, (18 \/ 82 = 0,22). Bei dieser Konstellation h\u00e4tten also nur 8 von hundert Patienten von der Einnahme des Mittels profitiert, denn zehn w\u00e4ren ja wahrscheinlich, wie die Placebogruppe zeigt, auch ohne Mittel gesund geworden. Gehen wir von 20 Heilungen in der Placebogruppe aus, dann erg\u00e4be sich ein Quotenverh\u00e4ltnis von 2, wenn 33 Patienten geheilt worden w\u00e4ren, also 13 von 100 Patienten von dem Mittel profitiert h\u00e4tten.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Bei einem Quotenverh\u00e4ltnis von 1,53 w\u00e4ren es so 5 beziehungsweise 8 von jeweils 100 Patienten, die einen Nutzen gehabt h\u00e4tten.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Folge: Das Ergebnis ist recht k\u00fcmmerlich. Wenn die Hom\u00f6opathie tats\u00e4chlich in dem ermittelten Umfang n\u00fctzen w\u00fcrde, dann w\u00e4ren es auf jeden Fall nur ziemlich wenige Patienten, die das auch merken w\u00fcrden. Dazu muss man sehen, dass hier quasi die K\u00f6nigsdisziplin der Hom\u00f6opathie betrachtet wurde, n\u00e4mlich die auf Hahnemann zur\u00fcckgehende klassische Hom\u00f6opathie mit ausf\u00fchrlicher Anamnese und individueller Verordnung der Mittel. Hier m\u00fcssten eigentlich die gr\u00f6\u00dften Effekte auftauchen, die man in der Hom\u00f6opathie erreichen kann. Therapie mit Komplexmitteln oder Verordnung einheitlicher Mittel nach Befund gilt ja als mehr oder weniger fauler Kompromiss. (Es sei denn, die jeweilige Studie war erfolgreich, versteht sich.)<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Betrachten wir im Folgenden der Einfachheit halber nur die Daten der drei &#8218;zuverl\u00e4ssigen&#8216; Studien. Dabei geht es um Durchfall, Fibromyalgie und Mittelohrentz\u00fcndung, Beschwerden also, die f\u00fcr meinen wenig ausgepr\u00e4gten medizinischen Sachverstand nichts miteinander zu tun haben. Was ist die Aussagekraft, wenn man diese in einen Topf wirft?<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Es ist ein rein mathematischer Effekt, dass die statistische Signifikanz von der Anzahl der Teilnehmer abh\u00e4ngt. Wenn die Anzahl der betrachteten Probanden gr\u00f6\u00dfer wird, dann bilden die Gruppen die Realit\u00e4t besser ab und auch kleinere Unterschiede werden signifikant, einfach weil man die Mittelwerte der Gruppen immer genauer kennt und die Streubreiten immer sicherer wei\u00df. Wenn man also mehrere Studien mit kleinen Ergebnissen aufaddiert, steigt rechnerisch die Zahl der betrachteten Teilnehmer und das Ergebnis wird signifikant. Jedenfalls irgendwann, man muss nur genug Studien addieren. Das ist ein v\u00f6llig automatischer Effekt, \u00e4hnlich dem, dass Zahlen immer gr\u00f6\u00dfer werden, wenn man Anzahlen von Gegenst\u00e4nden addiert.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Nur, die Mathematik wehrt sich nicht, sie gibt keinen Hinweis darauf, ob die durchgef\u00fchrte Operation etwas Sinnvolles ergibt oder nicht. Sie k\u00f6nnen ohne Weiteres 3 Goldfische, 5 Kinobesuche, die 221 km zwischen Stuttgart und M\u00fcnchen und 7 Flugzeuge addieren. Es kommt 236 heraus. Und 236 ist gr\u00f6\u00dfer als 3 oder 5 oder 221 oder 7. Mehr sagt das nicht. Man kann auch den Durchschnitt bilden, das w\u00e4ren hier 59. Aber was bedeutet dieser Wert?<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Genau: gar nichts.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">So ist auch das Ergebnis der hier vorliegenden Metaanalyse zu sehen. Es bleiben 7 Flugzeuge und 3 Goldfische und die Entfernung \u00e4ndert sich nicht, genau so wie die einzelnen Studienergebnisse wahrscheinliche Zufallsergebnisse bleiben. Wie das zu sehen ist, wenn ein Kind gleichzeitig an Durchfall, Mittelohrentz\u00fcndung und Fibromyalgie leidet, wei\u00df ich ehrlich gesagt nicht, aber dieser Fall scheint mir nicht so furchtbar h\u00e4ufig zu sein. Letztendlich vergewaltigen Mathie et al. das Instrument der Metaanalyse.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">In einer Metaanalyse werden n\u00e4mlich normalerweise verschiedene Untersuchungen zum gleichen Gegenstand zusammengefasst. Und auch das ist nach den Angaben im Cochrane-Handbuch nur dann sinnvoll, wenn die Ergebnisse nicht zu stark voneinander abweichen, anderenfalls muss erst gepr\u00fcft werden, ob in einer der betrachteten Studien ein Fehler vorliegen k\u00f6nnte. Erst wenn das ausgeschlossen ist, dann kann man tats\u00e4chlich die Probanden aller betrachteten Studien zusammenfassen und quasi so tun, als w\u00e4ren sie alle in einer einzigen Studie zusammen gewesen. Aber auch nur dann.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Dass man so grundverschiedene Indikationen wie hier in eine gemeinsame Analyse zusammenfasst, ist absolut nicht vorgesehen. Es ist auch v\u00f6llig sinnlos &#8211; und war \u00fcbrigens auch ein Kritikpunkt, den man der in Hom\u00f6opathiekreisen viel geschm\u00e4hten Metaanalyse von Shang entgegengehalten hat. Hier, wo numerisch ein positives Ergebnis herauskommt, ist von einer solchen Kritik nat\u00fcrlich nicht mehr die Rede.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">F\u00fcr einen Patienten, der sich wegen Fibromyalgie einer hom\u00f6opathischen Behandlung unterziehen will, \u00e4ndert sich an der Sachlage \u00fcberhaupt nichts, dass auch bei Mittelohrentz\u00fcndungen keine signifikanten Ergebnisse erzielt worden sind. Die Chancen auf eine Heilung sind nicht besser und nicht schlechter bekannt als ohne diese anderen Studien zu anderen Indikationen. Nach wie vor kann es sich f\u00fcr den Fibromyalgie-Patienten um ein reines Zufallsergebnis handeln. W\u00e4ren anstatt der einen Studie mit 60 Teilnehmern allerdings noch f\u00fcnf weitere bekannt, mit \u00e4hnlichem Ergebnis und ebenfalls je 60 Teilnehmern, dann w\u00fcsste man besser Bescheid, weil die Datenbasis gr\u00f6\u00dfer w\u00e4re. Es w\u00fcrde sich dann ergeben, dass n\u00e4mlich das Studienergebnis doch kein reiner Zufall war, sondern die Chancen tats\u00e4chlich so stehen, wie dort ermittelt wurde.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Diese Betrachtung gilt f\u00fcr jede einzelne der studien, die in die Metaanalyse eingeflossen sind. Aus den zusammengeworfenen zumeist nicht signifikanten Ergebnisse herauszurechnen, dass die Hom\u00f6opathie in Summe einen statistisch signifikanten positiven Effekt habe, ist Unfug.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Ein Ergebnis aller fr\u00fcheren Metaanalysen von Kleijnen bis Shang war, dass qualitativ hochwertige Studien nur kleinere &#8211; oder gar keine &#8211; Effekte gemessen haben als solche nach weniger hohen Standards. Hier hat man jedoch herausgefunden, dass der Effekt der &#8218;zuverl\u00e4ssigen&#8216; Studien gr\u00f6\u00dfer sei, als wenn man auch die schlechteren Studien mit betrachtet. Eben ein Quotenverh\u00e4ltnis von 1,93 anstatt nur 1,53. Merken Sie jetzt, wie gut es war, dass die wirklich hochwertigen Studien, von White und Walach, die keine positiven Ergebnisse gebracht haben, aus der Analyse ausgeschlossen werden konnten? Sonst w\u00e4re n\u00e4mlich genau diese f\u00fcr die Hom\u00f6opathen so vorteilhafte und wichtige Aussage nicht m\u00f6glich. Nach Lage der Dinge ist aber zu vermuten, dass dieses Resultat stark auf der Voreingenommenheit der Autoren beruht, denn anders ist die Aufwertung von B-Studien zur &#8218;zuverl\u00e4ssigen Evidenz&#8216; nicht erkl\u00e4rbar.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Quintessenz:<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Schlicht und einfach: Das, was hier als Hauptergebnis der Studie ermittelt wird, ist Quark. Es ist nat\u00fcrlich durchaus m\u00f6glich, dass die Ergebnisse bez\u00fcglich der Qualit\u00e4t der Studien und des Einflusses auf die St\u00e4rke des Effektes nichts mit der Voreingenommenheit der Autoren zu tun haben &#8211; mir w\u00fcrde es nur leichter fallen, dies auch zu glauben, wenn man das Studiendesign dahingehend gestaltet h\u00e4tte, dass die Ansicht der Autoren das Ergebnis nicht h\u00e4tten beeinflussen k\u00f6nnen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Mehr ist dazu nicht zu sagen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\"><b>Zusammenfassung<\/b><\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Mathie et al. haben ein systematisches Review durchgef\u00fchrt und dabei augenscheinlich wissenschaftlich zweifelhafte Methoden angewandt. Dabei kommt dennoch in der K\u00f6nigsdisziplin der Hom\u00f6opathie ein recht k\u00fcmmerliches Ergebnis heraus. Man muss schon einige Kunstgriffe anwenden, damit Studien, die eine Wirkung der Hom\u00f6opathie \u00fcber Placebo nahelegen, als von hoher Qualit\u00e4t erscheinen und die tats\u00e4chlich hochwertigen Studien nicht vorne liegen. Man h\u00e4tte sonst das ungeschickte Ergebnis, dass die zuverl\u00e4ssigen Studien die Wirksamkeit der untersuchten Mittel gerade nicht belegen.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Die am besten bewerteten Studien sind in gro\u00dfem Umfang nur Pilotstudien, die unabh\u00e4ngig von ihrer Durchf\u00fchrungsqualit\u00e4t wegen zu kleiner Teilnehmerzahl keine zuverl\u00e4ssige Evidenz bieten k\u00f6nnen. Obendrein, wenn sie wie fast alle betrachteten Studien noch nicht einmal eine statistische Signifikanz ergeben hatten.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\">Dadurch gibt das Review eher den Kritikern der Hom\u00f6opathie Recht als deren Verfechtern: Es gibt eben doch keine zuverl\u00e4ssige Studie, die eine \u00fcber Placebo hinausgehende Wirkung eines Hom\u00f6opathikums zweifelsfrei ergeben h\u00e4tte. Da hilft, wie man hier eindringlich sieht, auch kein Griff in die Trickkiste.<\/p>\n<p lang=\"de-DE\" align=\"LEFT\"><strong>Weitere interessante Links:<\/strong><\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Auch andere Skeptiker haben sich schon mit diesem Review besch\u00e4ftigt:<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Excanwahn (<a href=\"https:\/\/excanwahn.wordpress.com\/2014\/12\/31\/homoopathie-tricky-mathie-betrug-oder-daten-kosmetik\/\">Link<\/a>)<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">Dienstarzt (<a href=\"https:\/\/dienstarzt.wordpress.com\/2015\/01\/02\/metaanalyse-glaubuli-wirken\/\">Link<\/a>)<\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><b>Literatur<\/b><\/p>\n<p lang=\"de-DE\">[1] Mathie RT, Lloyd SM, Legg LA, Clausen J, Moss S, Davidson JRT, Ford I: Randomised placebo-controlled trials of individualised homeopathic treatment: systematic review and meta-analysis, in: Systematic Reviews 2014, 3: 142, doi: 10.1186\/2046-4053-3-142, <a href=\"http:\/\/www.systematicreviewsjournal.com\/content\/pdf\/2046-4053-3-142.pdf\">Link<\/a> zum Volltext<\/p>\n<p lang=\"de-DE\">[2] Mathie RT, Legg LA, Clausen J, Davidson JRT, Lloyd SM, Ford I: Systematic review and meta-analysis of randomised, placebo-controlled trials of individualised homeopathic treatment: Study protocoll, 2013. Version 1.0; 25 January 2013. <a href=\"http:\/\/www.britishhomeopathic.org\/wp-content\/uploads\/2014\/10\/SR+MA-Protocol-Non-indiv-Hom-30-10-14-2-column++.pdf\" class=\"broken_link\">Link<\/a> zum Volltext<\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><span style=\"font-family: Arial,sans-serif;\"><span style=\"font-size: medium;\">[3] Shang A, Huwiler-M\u00fcntener K, Nartay L, J\u00fcni P et al.: &#8218;Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy&#8216;, Lancet 2005; 366:726-32, <a href=\"http:\/\/www.homeopathonline.net\/library\/Are%20the%20clinical%20effects%20of%20homoeopathy%20placebo%20effects.pdf\">Link<\/a> zum Volltext<br \/>\n<\/span><\/span><\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><span style=\"font-family: Arial,sans-serif;\"><span style=\"font-size: medium;\">[4] Rutten ALB, Stolper CF: The 2005 meta-analysis of homeopathy: the importance of post-publication data&#8216;, Homeopathy (2008) 97: 169-177, <a href=\"http:\/\/www.anthromed.org\/UploadedDocuments\/RuttenStolperHomeopathyarticle.pdf\" class=\"broken_link\">Link<\/a> zum Volltext<br \/>\n<\/span><\/span><\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><span style=\"font-family: Arial,sans-serif;\"><span style=\"font-size: medium;\">[5] Hahn RG: &#8218;Homeopathy: Meta-Analyses of Pooled Clinical Data&#8216;, Forsch. Komplement\u00e4rmedizin 2013; 20: 376-381, DOI 10.1159\/000355916, <a href=\"http:\/\/www.karger.com\/Article\/FullText\/355916\" class=\"broken_link\">Link<\/a> zum Volltext<br \/>\n<\/span><\/span><\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><span style=\"font-family: Arial,sans-serif;\"><span style=\"font-size: medium;\">[6] Mathie RT, Hacke D, Clausen J, Nicolai T, Riley DS, Fisher P: Rondomised controlled trials of homeopathy in humans: characterising the research journal literature for systematic review, in: Homeopathy (2013) 102, 3-24, <a href=\"http:\/\/www.britishhomeopathic.org\/wp-content\/uploads\/2014\/03\/Paper-4-human-RCTs.pdf\" class=\"broken_link\">Link<\/a> zum Volltext:<br \/>\n<\/span><\/span><\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><span style=\"font-family: Arial,sans-serif;\"><span style=\"font-size: medium;\">[7] Higgins JPT, Altmann DC: Assessing risk of bias in included studies&#8216; enthalten in: Higgins JPT, Green S: Cochrane Handbook for Systematic reviews of Interventions, Cochrane Book Service, 2008 (<a href=\"https:\/\/www.radioterapiaitalia.it\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/cochrane-handbook-for-systematic-reviews-of-interventions.pdf\">Link<\/a> zum Volltext)<br \/>\n<\/span><\/span><\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><span style=\"font-family: Arial,sans-serif;\"><span style=\"font-size: medium;\">[8] Jacobs J, Jimenez M, Gloyd SS, Gale JL, Crothers D: &#8218;Treatment of Acute Childhodd Diarrhea With Homeopathic Medicine: A Randomized Clinical Trial in Nicaragua&#8216;, in: pediatrics (1994); 93: 719 &#8211; 725<br \/>\n<\/span><\/span><\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><span style=\"font-family: Arial,sans-serif;\"><span style=\"font-size: medium;\">[9] Walach H, Haeusler W, Lowes T, Mussbach D, Schamell U, Springer W, Stritzl G, Gaus W, Haag G: Classical homeopathic treatment of chronic headaches, in: Cephalalgia 1997; 17:119-126, <a href=\"http:\/\/cep.sagepub.com\/content\/17\/2\/119.short\">Link<\/a> zum Abstract<br \/>\n<\/span><\/span><\/p>\n<p lang=\"de-DE\"><span style=\"font-family: Arial,sans-serif;\"><span style=\"font-size: medium;\">[10] Jacobs J, Springer DA, Crothers D: Homeopathic treatment of acute otitis media in children: a preliminary randomized placebo controlled trial, in: The pediatric Infectious Disease Journal 2001, 20(2), pp 177-183, <a href=\"http:\/\/journals.lww.com\/pidj\/Abstract\/2001\/02000\/Homeopathic_treatment_of_acute_otitis_media_in.12.aspx\" class=\"broken_link\">Link<\/a> zum Abstract<br \/>\n<\/span><\/span><\/p>\n<p lang=\"de-DE\">[11] Bell IR, Lewis DA, Brooks AJ, Schwartz GE, Lewis DE, Walsh BT, Baldwin CM: &#8218;Improved clinical status in fibromyalgia patients treated with individualized homeopathic remedies versus placebo&#8216; in: Rheumatology 2004; 43: 577-582 doi: 10.1093\/rheumatology\/keh111, <a href=\"http:\/\/rheumatology.oxfordjournals.org\/content\/43\/5\/577.long\">Link<\/a> zum Volltext<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Die ermittelten Daten jedenfalls lassen eigentlich nur diesen Schluss zu, auch wenn die Autoren der neuen Analyse dies anders sehen. Vermutlich wird man dieser Arbeit in Zukunft recht h\u00e4ufig begegnen, dann aber als Beleg f\u00fcr die Wirksamkeit der Hom\u00f6opathie. 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